Utilidad de las reacciones febriles en el diagnóstico de Rickettsiosis

Rickettsiosis es un término que agrupa a las enfermedades infecciosas causadas por al menos ocho especies de las bacterias del género Rickettsia. En México se pueden reconocer tres especies predominantes: 

Rickettsia Ricketsii que  produce la fiebre manchada de la montaña rocallosas, trasmitida por garrapatas. 

Rickettsia Typhi produce la enfermedad llamada tifus Murino, se trasmite a través de la pulga de rata.

Rickettsia Prowazekii que produce el tifus epidémico, trasmitido por el piojo y tiene como único hospedero el ser humano.

México y el estado de Sonora son zonas endémicas de Rickettsia Ricketsii. Esta enfermedad tiene una elevada letalidad y es trasmitida por la garrapata marrón del perro. En Sonora desde hace una década se ha registrado una aparente re emergencia de esta enfermedad, inicialmente con casos aislados en las áreas rurales del sur de esta entidad (Huatabampo, Etchojoa, Navojoa) la que progresivamente se ha desplazado a localidades urbanas de todo el estado con letalidad de alrededor del 30% en niños hospitalizados.

El periodo comprendido entre la picadura de la garrapata y la aparición de los síntomas es de aproximadamente 7 días, las manifestaciones inician con la triada clásica de fiebre, cefalea y rash (erupciones cutáneas) y se puede acompañar de dolor abdominal, hepatomegalia (crecimiento del hígado) y síntomas respiratorios como tos, entre otras manifestaciones menos comunes.

¿Cómo se establece el diagnóstico de Rickettsiosis?

El método diagnóstico más utilizado actualmente es la serología donde se incluye: Inmunoensayo enzimático, inmunofluoresencia indirecta, inmunopreoxidasa indirecta y aglutinación en látex. La infección debe confirmarse mediante la elevación de cuatro veces por arriba del título de IgM con el método de micro-inmunofluorescencia (MIF), que presenta una sensibilidad del 84-100% y una especificidad del 99 al 100%. Otros métodos que se pueden emplear son los cultivos y la PCR.

Ahora la realidad: 

¿Cómo se establece el diagnóstico de Rickettsiosis en nuestra localidad?

Debido a la baja disponibilidad de recursos tanto materiales como económicos en nuestra región lo usual es solicitar las llamadas “Reacciones febriles”  las cuales detectan aglutinaciones de antígenos para fiebre tifoidea, brucella y proteus. Ninguna de estas pruebas fue diseñada para establecer el diagnostico de Rickettsia. Sin embargo la reacción de Weil Felix, la cual busca cepas de Proteus, produce una reacción cruzada con algunas especies de Rickettsia que pueden elevar sus títulos. Hay que destacar que esta prueba es poco sensible y específica y lo ideal sería utilizar siempre pruebas serológicas para la confirmación.

Pero como mencioné antes, debido a la falta de recursos económicos y materiales muchas veces en nuestra práctica nos vemos en la necesidad de utilizar “lo que tenemos a la mano”.  La reacción de Weil Félix para el diagnóstico de Rickettsiosis tiene una sensibilidad del 33% y una especificidad del 46%, lo cual expresa que si nosotros lanzamos una moneda al aire tendríamos un 50% de probabilidades de acertar al diagnóstico del paciente y aun así, sería una prueba más confiable y barata que las reacciones febriles. Sin embargo algo que caracteriza a la medicina de nuestro país es que la conducta se dicta principalmente por la clínica del paciente, por lo que las manifestaciones clínicas, la zona de procedencia y la presencia o no de factores de riesgo en conjunto podrían aumentar de forma indirecta la sensibilidad y especificad de dichas pruebas por lo que a falta de recursos se podría llegar justificar su uso.

Lo que no se justifica en absoluto, es solicitar estas pruebas a sabiendas de su especificidad y sensibilidad tan pobre en pacientes que no tengan las manifestaciones clínicas típicas de la enfermedad. Sin embargo esto es algo que se ve día a día en la práctica diaria.

En mi escaza experiencia personal en el área de la salud, desde que era estudiante de medicina pude observar como algunos médicos las pedían de rutina, tuvieran manifestaciones clínicas o no de la enfermedad y si salía positiva la reacción con títulos de tan solo 1:80 establecían el diagnóstico de Rickettsia e iniciaban tratamiento, inclusive si además de la reacción de Weil Felix llegaba a resultar positiva alguna de las otras, iniciaban tratamiento para fiebre tifoidea y brucella en conjunto.

Ahora como pasante de medicina me toca vivir la misma experiencia en la que a pacientes sin fiebre (síntoma cardinal reportado en un 100% de los casos de Rickettsiosis) algún facultativo les solicita reacciones febriles y al encontrar títulos positivos con esa prueba establece dicho diagnóstico e indica tratamiento, y el paciente se va creyendo que padece Rickettsiosis sin presentar fiebre o rash, pero ¡Oh, tiene cefalea! (además de una TA de 170/100, caso real).

¿Qué tan ético puede ser eso? ¿Es justo para el paciente? ¿Es justo para el otro personal médico que si se apega a lo establecido en la literatura?

A manera de conclusión:

• ·         Las reacciones febriles están cada vez más en desuso debido a su baja sensibilidad y especificidad
• ·         Siempre que se piense en establecer un diagnóstico las pruebas a solicitar deben de ser congruentes con el cuadro clínico del paciente.
• ·     No es ético hacer gastar tiempo y dinero al paciente para algo que no necesita, tampoco es ético dar un diagnóstico no fundamentado en lo que marca la literatura
• ·         Si eres estudiante de medicina, reflexiona que clase de médico quieres ser. Estudia e infórmate antes de establecer un diagnóstico

Bibliografías recomendadas:

1. Norberto Gómez, Gerardo Álvarez, María García, Ignacio Fonseca, Luis Villalobos, Manuel Cano; Fiebre manchada de las montañas Rocosas en niños: Experiencia hospitalaria; Revista Mexicana de Pediatría. Vol 80 Num 6 Noviembre-Diciembre 2013. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2013/sp136c.pdf

2. Monica Mercado Uribe; Rickettsiosis Historia y actualidades; Enfermedades infecciosas y microbiología, vol. 30, núm 1. Enero-Marzo 2010. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2010/ei101e.pdf

3. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica; Rickettsiosis Una enfermedad presente pero olvidada; Secretaría de Salud. México 2010. Disponible en: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2010/sem46.pdf

4. J.A. Herrero, E. García., A. Hernández; Infecciones por Ricketssias y fiebre Q. Medicine. 2010;10(57): 38811-8. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Rickettsias_fiebreQ_Medicine2010.pdf

5. Dr. Victor Espinoza Román; Reacciones Febriles; Infectología pediátrica, Veracruz México, 2010-2014. Disponible en: http://www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf