Rickettsiosis es un término que
agrupa a las enfermedades infecciosas causadas por al menos ocho especies de
las bacterias del género Rickettsia. En México se pueden reconocer tres especies
predominantes:
Rickettsia Ricketsii que produce la fiebre manchada de la montaña
rocallosas, trasmitida por garrapatas.
Rickettsia Typhi produce la enfermedad llamada
tifus Murino, se trasmite a través de la pulga de rata.
Rickettsia Prowazekii que produce el tifus
epidémico, trasmitido por el piojo y tiene como único hospedero el ser humano.
México y el estado de Sonora son zonas endémicas de Rickettsia Ricketsii. Esta enfermedad tiene una elevada
letalidad y es trasmitida por la garrapata marrón del perro. En Sonora desde
hace una década se ha registrado una aparente re emergencia de esta enfermedad, inicialmente con casos aislados en las áreas rurales del sur de esta entidad (Huatabampo, Etchojoa, Navojoa) la que progresivamente se ha desplazado a localidades urbanas de todo el estado
con letalidad de alrededor del 30% en niños hospitalizados.
El periodo comprendido entre la
picadura de la garrapata y la aparición de los síntomas es de aproximadamente 7
días, las manifestaciones inician con la triada clásica de fiebre, cefalea y
rash (erupciones cutáneas) y se puede acompañar de dolor abdominal,
hepatomegalia (crecimiento del hígado) y síntomas respiratorios como tos, entre
otras manifestaciones menos comunes.
¿Cómo se establece el diagnóstico
de Rickettsiosis?
El método diagnóstico más utilizado
actualmente es la serología donde se incluye: Inmunoensayo enzimático,
inmunofluoresencia indirecta, inmunopreoxidasa indirecta y aglutinación en
látex. La infección debe confirmarse mediante la elevación de cuatro veces por
arriba del título de IgM con el método de micro-inmunofluorescencia (MIF), que
presenta una sensibilidad del 84-100% y una especificidad del 99 al 100%. Otros
métodos que se pueden emplear son los cultivos y la PCR.
Ahora la realidad:
¿Cómo se
establece el diagnóstico de Rickettsiosis en nuestra localidad?
Debido a la baja disponibilidad
de recursos tanto materiales como económicos en nuestra región lo usual es
solicitar las llamadas “Reacciones febriles”
las cuales detectan aglutinaciones de antígenos para fiebre tifoidea,
brucella y proteus. Ninguna de estas pruebas fue diseñada para establecer el
diagnostico de Rickettsia. Sin embargo la reacción de Weil Felix, la cual busca
cepas de Proteus, produce una reacción cruzada con algunas especies de Rickettsia
que pueden elevar sus títulos. Hay que destacar que esta prueba es poco
sensible y específica y lo ideal sería utilizar siempre pruebas serológicas para
la confirmación.
Pero como mencioné antes, debido a la
falta de recursos económicos y materiales muchas veces en nuestra práctica nos
vemos en la necesidad de utilizar “lo que tenemos a la mano”. La reacción de Weil Félix para el diagnóstico
de Rickettsiosis tiene una sensibilidad del 33% y una especificidad del 46%, lo
cual expresa que si nosotros lanzamos una moneda al aire tendríamos un 50% de
probabilidades de acertar al diagnóstico del paciente y aun así, sería una
prueba más confiable y barata que las reacciones febriles. Sin embargo algo que
caracteriza a la medicina de nuestro país es que la conducta se dicta
principalmente por la clínica del paciente, por lo que las manifestaciones clínicas,
la zona de procedencia y la presencia o no de factores de riesgo en conjunto
podrían aumentar de forma indirecta la sensibilidad y especificad de dichas
pruebas por lo que a falta de recursos se podría llegar justificar su
uso.
Lo que no se justifica en
absoluto, es solicitar estas pruebas a sabiendas de su especificidad y
sensibilidad tan pobre en pacientes que no tengan las manifestaciones clínicas típicas
de la enfermedad. Sin embargo esto es algo que se ve día a día en la práctica
diaria.
En mi escaza experiencia personal
en el área de la salud, desde que era estudiante de medicina pude observar como
algunos médicos las pedían de rutina, tuvieran manifestaciones clínicas o no de
la enfermedad y si salía positiva la reacción con títulos de tan solo 1:80 establecían
el diagnóstico de Rickettsia e iniciaban tratamiento, inclusive si además de la
reacción de Weil Felix llegaba a resultar positiva alguna de las otras, iniciaban
tratamiento para fiebre tifoidea y brucella en conjunto.
Ahora como pasante de medicina me
toca vivir la misma experiencia en la que a pacientes sin fiebre (síntoma cardinal
reportado en un 100% de los casos de Rickettsiosis) algún facultativo les
solicita reacciones febriles y al encontrar títulos positivos con esa prueba
establece dicho diagnóstico e indica tratamiento, y el paciente se va creyendo
que padece Rickettsiosis sin presentar fiebre o rash, pero ¡Oh, tiene cefalea!
(además de una TA de 170/100, caso real).
¿Qué tan ético puede ser eso? ¿Es
justo para el paciente? ¿Es justo para el otro personal médico que si se apega
a lo establecido en la literatura?
A manera de conclusión:
- · Las reacciones febriles están cada vez más en desuso debido a su baja sensibilidad y especificidad
- · Siempre que se piense en establecer un diagnóstico las pruebas a solicitar deben de ser congruentes con el cuadro clínico del paciente.
- · No es ético hacer gastar tiempo y dinero al paciente para algo que no necesita, tampoco es ético dar un diagnóstico no fundamentado en lo que marca la literatura
- · Si eres estudiante de medicina, reflexiona que clase de médico quieres ser. Estudia e infórmate antes de establecer un diagnóstico
Bibliografías recomendadas:
1. Norberto Gómez, Gerardo Álvarez, María García, Ignacio
Fonseca, Luis Villalobos, Manuel Cano; Fiebre manchada de las montañas Rocosas
en niños: Experiencia hospitalaria; Revista Mexicana de Pediatría. Vol 80 Num 6
Noviembre-Diciembre 2013. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2013/sp136c.pdf
2. Monica Mercado Uribe; Rickettsiosis Historia y actualidades;
Enfermedades infecciosas y microbiología, vol. 30, núm 1. Enero-Marzo 2010.
Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/micro/ei-2010/ei101e.pdf
3. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica; Rickettsiosis
Una enfermedad presente pero olvidada; Secretaría de Salud. México 2010.
Disponible en: http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/boletin/2010/sem46.pdf
4. J.A. Herrero, E. García., A. Hernández; Infecciones por
Ricketssias y fiebre Q. Medicine. 2010;10(57): 38811-8. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Rickettsias_fiebreQ_Medicine2010.pdf
5. Dr. Victor Espinoza Román; Reacciones Febriles; Infectología
pediátrica, Veracruz México, 2010-2014. Disponible en: http://www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf